В ООО «Броско»
от __________________________________________
Ф. И. О. налогоплательщика
телефон: _______________________________

Заявление о выдаче справки об оплате медицинских услуг
Прошу выдать справку об оплате медицинских услуг за 20__ год, для предоставления в налоговые органы РФ в целях получения социального налогового вычета по НДФЛ за медицинские услуги, оказанные в отношении потребителя:  
Фамилия _____________________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________________
Отчество 	_____________________________________________________________________ 
Дата рождения ______________________ ИНН 
серия и номер паспорта (свидетельства о рождении) ________________________________ 
дата выдачи____________________

Потребитель и налогоплательщик является одним лицом ___________ (да/нет)
Если НЕТ, то  
Данные НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА (супруга/супруги, сына/дочери, матери/отца): 
Фамилия _____________________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________________
Отчество _____________________________________________________________________ 
Дата рождения ______________________ ИНН 
серия и номер паспорта _________________________ дата выдачи_____________________
Сведения о способе получения Справки налогоплательщиком: 
- на бумажном носителе при личном обращении;
- по электронной почте: __________________________________________________.	 
Достоверность и полноту сведений, указанных в данном заявлении подтверждаю:
 
_______________________            _______________________________
подпись                                        фамилия и инициалы лица, подписавшего заявление   

«__» __________ 20__ г.